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入会申し込み 個人会員

入会申込書

一般財団法人化学研究評価機構 理事 殿
 
 貴機構 食品接触材料安全センターの個人会員として入会したく、誓約書を添えてここに申し込みます。
氏名 ※必須
姓と名の間にスペースを入れてください。
氏名(フリガナ) ※必須
姓と名の間にスペースを入れてください。
住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
例)03-5823-5521 (半角)
FAX番号 ※必須
例)03-3865-3051 (半角)
メールアドレス ※必須


確認のためもう一度入力してください
参加団体名
入会の目的 ※必須
入会希望年月日 ※必須
   
 
誓約書 
誓約         (内容を確認し、チェックを入れてください。) ※必須
 ① 貴機構への入会に当たり「食品接触材料安全センター会員規則及び
   その他関連規程」を遵守します。
 ② 上記①に規定する規程類に定めがない時は食品安全基本法及び食品
   衛生法の精神、規定を遵守します。
 ③ 食品接触材料安全センターへの申請は、虚偽の申請や誓約事項に違反
   しません。
 ④ 反社会的勢力に該当せず、また反社会的勢力との取引はありません。
 
入会申込者経歴
学歴(最終学歴) ※必須
職歴 ※必須
賞罰 ※必須
画像認証 
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